Η ΡΑ είναι συστηματική νόσος και πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν γενικευμένη κακουχία και κόπωση. Σημαντική φλεγμονή εμφανίζεται σε οργανικά συστήματα, κυρίως σε ασθενείς με θετικό ρευματοειδή παράγοντα. Άλλοι παράγοντες κινδύνου, που σχετίζονται με την ανάπτυξη εξωαρθρικών εκδηλώσεων, είναι η παρουσία ρευματικών οζιδίων, η σοβαρή αρθρική νόσος και πιθανώς το αλλήλιο τάξης 2 HLA-DR1 0401 του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ρευματικά οζίδια αναπτύσσονται σε ποσοστό μέχρι 50% των ασθενών με ΡΑ. Στην πραγματικότητα όλοι οι ασθενείς με ρευματοειδή οζίδια έχουν το ρευματοειδή παράγοντα. Τα οζίδια τείνουν να αναπτύσσονται κατά σωρούς κατά τη διάρκεια των ενεργών φάσεωντης νόσου και σχηματίζονταιυποδορίως, στους ορογόνους θυλάκους και κατά μήκος των τενοντίων ελύτρων. Τα οζίδια μπορεί να εμφανισθούν και στα σπλάχνα, τυπικά εντοπίζονται πάνω σε σημεία που υφίστανται τριβή, όπως οι εκτατικές επιφάνειες των αντιβραχίων, οι Αχίλλειοι τένοντες, η περιοχή των ισχίων, οι ΜΤΦ αρθρώσεις και οι καμπτικές επιφάνειες των δακτύλων των χειρών. Αυτές οι βλάβες μπορεί να αναπτυχθούν βαθμιαία ή αιφνίδια και γενικά σχετίζονται με κάποια σημεία φλεγμονής. Τα οζίδια και οι ουρικοί τόφοι έχουν μια προτίμηση στην περιοχή του ωλεκράνου, αλλά οι ουρικοί τόφοι τείνουν να εμφανισθούν ύπουλα και να αναπτυχθούν βραδέως, συχνά χωρίς εμφανή σημεία φλεγμονής. Βιοψία των οζιδίων μπορεί να είναι απαραίτητη,εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη. Στην ουρική αρθρίτιδα ανευρίσκονται κρύσταλλοι κατά την αρθρική παρακέντηση. Κατά την πορεία τα ρευματοειδή οζίδια συχνά εξαφανίζονται ή υποτροπιάζουν.

Αγγειιτιδικές βλάβες, ιδιαίτερα διάφορες μορφές δερματικής αγγειίτιδας, είναι συχνές εκδηλώσεις της ΡΑ. Η περισσότερο συχνή είναι η λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα με κατάληξη την κλινική εμφάνιση ψηλαφητής πορφύρας. Αν και γενικώς η δερματική αγγειίτιδα δεν αποτελεί ένδειξη συστηματικής αγγειίτιδας, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για ενδεχόμενη προσβολή άλλων οργάνων, ειδικά των νεφρών, καθώς και για την παρουσία νευρολογικών διαταραχών. Ισχαιμικά έλκη εμφανίζονται συχνά με συστηματική προσβολή.

Φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ΡΑ, μπορεί να προκαλέσουν δερματικές διαταραχές. Μπορεί να εμφανισθούν εκχυμώσεις ως συνέπεια είτε δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων σχετιζόμενης με την λήψη ΜΣΑΦ, είτε ευθραυστότητας των τριχοειδών από τη λήψη γλυκοκορτικοειδών. Πετέχειες μπορεί να είναι εκδήλωση θρομβοκυτταροπενίας από τροποποιητικά της νόσου φάρμακα (χρυσός, πενικιλλαμίνη, σουλφασαλαζίνη). Χρυσίαση, μία κυανωτική απόχρωση περισσότερο εμφανής στο μέτωπο, είναι εκδήλωση μακράς διάρκειας θεραπείας με άλατα χρυσού. Μια παρόμοια γκριζωπή απόχρωση, περισσότερο χαρακτηριστική στο πρόσωπο, μπορεί να προκληθεί από χρονία χρήση μινοκυκλίνης.

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα, ως εκδήλωση δευτεροπαθούς συνδρόμου Sjogren, είναι συχνή στη ΡΑ. Επεισόδια επισκληρίτιδας είναι συχνά και συνήθως έχουν καλοήθη και αυτοπεριοριζόμενη πορεία. Ωστόσο, η σκληρίτιδα έχει πιο σοβαρή πρόγνωση. Αυτή η φλεγμονή, η οποία ιστολογικά προσομοιάζει με ρευματοειδή οζίδια,μπορεί να διαβρώσει διαμέσου του σκληρού χιτώνα τον χοριοειδή, προκαλώντας τη λεγόμενη διατιτραίνουσα σκληρομαλάκυνση.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

Η φλεγμονή της κρικοαριταινοειδούς άρθρωσης είναι ένα σύνηθες εύρημα στη ΡΑ. Τα συμπτώματα συνήθως είναι επεισοδιακά και συνίστανται σε πόνο στον λάρυγγα, δύσπνοια και σπανίως πόνο κατά την κατάποση. Όλα τα συμπτώματα επιτείνονται το πρωί. Απόφραξη του λάρυγγα είναι σπάνια, αλλά μπορεί να εμφανισθεί μετά από αφαίρεση του σωλήνα για ενδοτραχειακή αναισθησία. Νεκροτομικές μελέτες δείχνουν κάποιου βαθμού διάμεσης πνευμονικής νόσου στην πλειονότητα των ανθρώπων με ΡΑ. Κλινικά συμπτώματα πνευμονικής ανεπάρκειας εμφανίζονται λιγότερο συχνά από τις ιστολογικές βλάβες. Επειδή η ΡΑ επιφέρει περιορισμούς, που καθιστούν τη φυσική άσκηση δύσκολη, η προσβολή του αναπνευστικού μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική. Ωστόσο, η θνητότητα από πνευμονική νόσο στη ΡΑ είναι διπλασια από εκείνη του γενικού πληθυσμού. Στα ακτινογραφικά ευρήματα της πνευμονικής προσβολής περιλαμβάνονται διάμεση ίνωση, η οποία εντοπίζεται στις πνευμονικές βάσεις και μονήρη ή πολλαπλά οζίδια στο πνευμονικό παρέγχυμα. Στην αξονική τομογραφία μπορεί να αναδειχθεί σπηλαιοποίηση αυτών των οζιδίων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένα υπουπεζωκοτικό οζίδιο μπορεί να ραγεί, δημιουργώντας ένα βρογχο-υπεζωκοτικό συρίγγιο, το οποίο μπορεί να εξελιχθεί σε πνευμοθώρακα ή εμπύημα. Φλεγμονή του υπεζωκότα μπορεί να επισυμβεί, προκαλώντας τυπικά συμπτώματα και ευρήματα πλευρίτιδας. Συνήθως αυτό το σύμβαμα είναι αυτοπεριοριζόμενο και μή σημαντικό. Φλεγμονή του υπεζωκότα μπορεί να είναι ασυμπτωματική και μικρή υπεζωκοτική συλλογή αποκαλύπτεται παρεπιπτόντως σε ακτινογραφία θώρακος. Εργαστηριακή εξέταση του πλευριτικού υγρού αναδεικνύει σημαντικά χαμηλότερο σάκχαρο σε σχέση με αυτό του ορού και λευκά αιμοσφαίρια συνήθως λιγότερα από 5.000/mm3.

ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα περικαρδιακής συλλογής ή άλλων διαταραχών του περικαρδίου παρατηρούνται σχεδόν στο 50% των ασθενών με ΡΑ, από τους οποίους μάλιστα απουσιάζουν συμπτώματα από την καρδιά. Συμπτωματική περικαρδίτιδα, εκδηλούμενη με πόνο ή αλλαγές στην καρδιαγγειακή φυσιολογία, είναι σπάνιες. Αν και η περικαρδίτιδα μπορεί να εμφανισθεί οποτεδήποτε στην πορεία της νόσου, αυτά τα επεισόδια συμβαίνουν συνήθως κατά τη διάρκεια εξάρσεων της νόσου. Χρονία συμπιεστική περικαρδίτιδα εκδηλούμενη με περιφερικά οιδήματα και σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί σπανίως να αναπτυχθεί. Φλεγμονώδεις βλάβες όμοιες με ρευματοειδή οζίδια μπορεί να εμφανισθούν στο μυοκάρδιο και στις γλωχίνες των βαλβίδων. Στις κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται δυσλειτουργία των βαλβίδων, εμβολικά φαινόμενα, διαταραχές αγωγιμότητας και πιθανώς μυοκαρδιοπάθεια. Αορτίτιδα τμηματική ή ολόκληρης της αορτής έχει περιγραφεί και εκδηλώνεται με αναπάρκεια της αορτής σχετιζόμενη με διάταση της ρίζας της αορτής και με ρήξη ανευρίσματος.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Γαστρεντερικές διαταραχές οφειλόμενες αποκλειστικά στη ΡΑ δεν συμβαίνουν. Εξαίρεση αποτελούν η ξηροστομία σε ασθενείς με δευτεροπαθές σύνδρομο Sjogren και η ισχαιμία του εντέρου οφειλόμενη σε αγγειίτιδα της ΡΑ. Ωστόσο, γαστρίτιδα και πεπτικό έλκος είναι συχνές επιπλοκές της θεραπείας με ΜΣΑΦ και σημαντικές αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στη ΡΑ.

ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Σε αντίθεση με το ΣΕΛ, η σπειραματική νόσος είναι εξαιρετικά σπάνια στη ΡΑ. Εάν εμφανισθεί πρωτεινουρία συνήθως οφείλεται σε τοξικότητα των φαρμάκων (χρυσός ή πενικιλλαμίνη) ή σε δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Διάμεση νεφρική νόσος μπορεί να εμφανισθεί σε σύνδρομο Sjogren, αλλά στους ασθενείς με ΡΑ αυτή σχετίζεται περισσότερο συχνά με την χρήση ΜΣΑΦ, ακεταμινοφαίνη ή άλλα αναλγητικά. Νεκρωτική θηλίτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα χρόνιας έκθεσης σε αυτούς τους φαρμακευτικούς παράγοντες.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Προσβολή του νευρικού συστήματος είναι συχνή στη ΡΑ, αλλά συνήθως είναι ήπια, ώστε να καθίσταται δύσκολη η διάκριση μεταξύ αρθρικών και νευρολογικών βλαβών. Η παθογένεια των νευρολογικών διαταραχών κατά βάση σχετίζεται με έναν από τους εξής τρεις μηχανισμούς: αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, περιφερική παγίδευση νεύρου και αγγειίτιδα η οποία προκαλεί πολλαπλή μονονευρίτιδα.

Αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται πιο συχνά στο επίπεδο των σπονδύλων Α1-Α2, οφείλεται σε καταστροφική αλλοίωση του εγκάρσιου συνδέσμου του Α1 ή της οδοντοειδούς απόφυσης του Α2 σπονδύλου. Μπορεί να εμφανισθεί υπεξάρθρημα οφειλόμενο σε καταστροφή των αποφυσιακών αρθρώσεων, συνήθως στα επίπεδα Α4-Α5 ή Α5-Α6. Πλάγιες ακτινογραφίες σε κάμψη και έκταση απαιτούνται για να αποκαλύψουν την αστάθεια. Στη συνέχεια διενεργείται μαγνητική ή αξονική τομογραφία για να εκτιμήσει περαιτέρω την ακριβή ανατομία και να τεκμηριώσει πιθανή πίεση του νωτιαίου μυελού.

Τυπικώς, τα συμπτώματα της αυχενικής μυελοπάθειας εμφανίζονται βαθμιαία και συχνά δεν σχετίζονται με την εμφάνιση ή την επίταση της αυχεναλγίας. Εμφανίζεται πόνος στον αυχένα, που συχνά αντανακλά πάνω από το ινίο στην κατανομή Α1-Α3 νευρικών ριζών. Ένα κλινικό σημείο, που χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εκδήλωση παραισθησίας τύπου μυρμηκίασης κατερχόμενη την θωρακοοσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης καθώς γίνεται κάμψη του αυχένα, μπορεί να παρατηρηθεί. Σε ασθενείς με μακράς διάρκειας καταστροφική ΡΑ, το πιο σύνηθες σύμπτωμα της αυχενικής μυελοπάθειας είναι η ανάπτυξη κατά τη διάρκεια εβδομάδων ή μηνών αμφοτερόπλευρης αισθητικής παραισθησίας στα χέρια και κινητική αδυναμία. Η φυσική εξέταση μπορεί να αναδείξει παθολογικά αντανακλαστικά, όπως σημείο Babinski, σημείο Hoffman και αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά.

διάγνωση συμπιεστικής νευροπάθειας σχετιζόμενης με αρθρική φλεγμονή μπορεί να επιβεβαιωθεί κλινικά, διαπιστώνοντας μια ανταπόκριση είτε σε προσωρινή τοποθέτηση νάρθηκα ή στη χορήγηση γλυκοκορτικοειδούς ενδοαρθρικώς. Εκτός από την νευροπάθεια από συμπίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα ή του ωλενίου στο σωλήνα του Guyon, νευροπάθειες από συμπίεση μπορεί να αφορούν το οπίσθιο μεσόστεο νεύρο στο πρόσθιο βοθρίο του αγκώνα, το μηριαίο νεύρο μπροστά από την άρθρωση του ισχίου, το περονιαίο νεύρο πλησίον της κεφαλής της περόνης και το μεσοδακτύλιο νεύρο στις ΜΤΦ αρθρώσεις. Το σύνδρομο της πολλαπλής μονονευρίτιδας χαρακτηρίζεται από επίμονη περιφερική νευροπάθεια αιφνίδιας έναρξης, η οποία δεν μεταβάλλεται από αλλαγές της θέσης της άρθρωσης ή με μείωση της αρθρικής φλεγμονής, διακρίνοντάς το έτσι από νευροπάθεια από συμπίεση. Συχνά συνυπάρχουν ενδείξεις ρευματοειδούς αγγειίτιδας.

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία με χαμηλή φερριτίνη ορού και χαμηλή ή φυσιολογική δεσμευτική ικανότητα σιδήρου είναι ένα σχεδόν καθολικό εύρημα σε ασθενείς με ενεργό ΡΑ.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ FELTY: είναι ο συνδυασμός ΡΑ, σπληνομεγαλίας, λευκοπενίας και ελκών στις κνήμες. Υπάρχει και μια συσχέτιση με λεμφαδενοπάθεια, θρομβοκυτταροπενία και τον απλότυπο HLA-DR4.Αυξημένη επίπτωση μη-Hodgkin λεμφώματος έχει αναφερθεί σε ασθενείς με σύνδρομο Felty

Αναστρέψιμες και μη αναστρέψιμες προκαλούμενες από φλεγμονώδη υμενίτιδα,

Πρωινή δυσκαμψία περισσότερο από δύο ώρες, που σχετίζεται με την ακινησία κατά τη διάρκεια του ύπνου και όχι με την ώρα ή την πορεία της ημέρας και με τον βαθμό της αρθρικής φλεγμονής και εξαφανίζεται όταν επέλθει ύφεση αυτής, .θερμότητα και οίδημα κυρίως στο γόνατο και σπανιότερα στον καρπό και στις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις. Οίδημα ισχίου ή ποδοκνημικής είναι δύσκολο να προσδιορισθεί, επειδή πολλοί τένοντες και σύνδεσμοι περιορίζουν την αρθρική κάψα και επιπλέον είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ συλλογής υγρού στην ποδοκνημική άρθρωση και εξωαρθρικού οιδήματος ή κυτταρίτιδας. Καθώς η φλεγμονή συνεχίζεται, κοκκιωματώδης ιστός και ίνωση αναπτύσσονται και η αγγειοβρίθεια του αρθρικού υμένα μειώνεται.Η ΡΑ σπανίως υφίεται αυτομάτως μετά το πρώτο χρόνο. Η δομική βλάβη των αρθρώσεων είναι μη αναστρέψιμη και αθροιστική. Στην ακτινογραφία παρουσιάζεται εικόνα συμμετρικής στένωσης του αρθρικού διαστήματος, αντικειμενική απόδειξη της καταστροφής του χόνδρου, όπως και η παρουσία κριγμού ή υψίσυχνου ήχου προσδιοριζόμενου με την ψηλάφηση ή την ακοή.Τίποτε άλλο δεν παράγει αυτόν τον ήχο.

Στη ΡΑ η προσβολή της θωρακικής και οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι εξαιρετικά σπάνια, ενώ η προσβολή της αυχενικής μοίρας είναι συνήθης. Η δυσκαμψία του αυχένα με ή χωρίς γενικευμένη απώλεια κινητικότητος, η τενοντοελυτρίτιδα του εγκάρσιου συνδέσμου του Α1 σπονδύλου ο οποίος σταθεροποιεί την οδοντοειδή απόφυση του Α2 σπονδύλου, μπορεί να προκαλέσει σημαντική αστάθεια. Αυχενική μυελοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί ως αποτέλεσμα διάβρωσης της οδοντοειδούς απόφυσης, χαλάρωσης ή ρήξης του συνδέσμου. Η προσβολή των αποφυσιακών αρθρώσεων συμβάλλει επίσης στην αστάθεια του αυχένα.

Το σύνδρομο του παγωμένου ώμου μπορεί να εμφανισθεί γρήγορα, τα συμπτώματα είναι περισσότερο έντονα τη νύκτα, όταν κινήσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου διατείνουν τη ρικνή αρθρική κάψα. Ένα επιθετικό πρόγραμμα ασκήσεων όλου του εύρους των κινήσεων του ώμου, συνιστάται.

Ο αγκώνας είναι μια από τις ευκολότερες αρθρώσεις για την διαπίστωση παρουσίας φλεγμονής, επειδή η άρθρωση είναι επιφανειακή και η υμενίτιδα προσδιορίζεται από τη ψηλαφητική πληρότητα και την πάχυνση στην κερκιδοβραχιόνιο άρθρωση. Σύγκαμψη του αγκώνα μπορεί να εμφανισθεί νωρίς στην πορεία της ΡΑ. Το ωλένιο νεύρο πιέζεται πίσω από τον αγκώνα και έτσι συμπιεστικές νευροπάθειες μπορεί να εμφανιστούν. Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται παραισθησίες του τέταρτου και πέμπτου δακτύλου και αδυναμία στον καμπτήρα μυ του μικρού δακτύλου. Εάν χρειαστεί χειρουργική παρέμβαση, πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ κερκιδοβραχιόνιας προσβολής ( τα συμπτώματα της οποίας επιτείνονται με κινήσεις πρινισμού- υπτιασμού) και ωλενοβραχιόνιας προσβολής ( τα συμπτώματα της οποίας εκλύονται από κινήσεις κάμψης- έκτασης).

Οι καρποί προσβάλλονται σε όλους τους ασθενείς με ΡΑ. Οι μετακαρπιοφαλαγγικές( ΜΚΦ) και οι εγγύς μεσοφαλαγγικές( ΕΜΦ), προσβάλλονται συχνά, αλλά οι άπω μεσοφαλαγγικές( ΑΜΦ) συνήθως δεν προσβάλλονται. Ωλένια απόκλιση των ΜΚΦ αρθρώσεων συχνά σχετίζεται με κερκιδική απόκλιση των καρπών. Παραμόρφωση δίκην λαιμού κύκνου μπορεί να αναπτυχθεί στα δάκτυλα, καθώς και παραμόρφωση δίκην κομβιοδόχης (boutonniere), η οποία χαρακτηρίζεται από κάμψη των ΕΜΦ και υπερέκταση των ΑΜΦ αρθρώσεων. Πόνος και δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται σε συμπίεση περιφερικού νεύρου από την υμενίτιδα, παγιδευμένου σε ένα κλειστό διαμέρισμα. Η πλέον συχνή θέση είναι ο καρπιαίος σωλήνας του καρπού. Ασθενείς σε πρώιμη φάση της νόσου μπορεί να αναπτύξουν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα από πίεση του μέσου νεύρου. Κατά την εξέλιξη της νόσου ο εγκάρσιος σύνδεσμος διατείνεται και τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν. Παρόμοια νευροπάθεια αφορά το ωλένιο νεύρο, το οποίο διέρχεται από τον σωλήνα του Guyon στον καρπό. Το σύνδρομο του σωλήνα του Guyon μπορεί να διακριθεί από νευροπάθεια παγίδευσης στον αγκώνα από την απουσία αδυναμίας του 5ου δακτύλου όταν κάμπτεται με αντίσταση.

Τενοντοελυτρίτιδα και σχηματισμός ρευματικών οζιδίων μέσα στα τενόντια έλυτρα μπορεί να εμποδίζουν την κάμψη των δακτύλων. Οζιδιακοί σχηματισμοί, οι οποίοι μπορεί να είναι ψηλαφητοί κατά μήκος των καμπτήρων τενόντων της παλάμης, μπορεί να προκαλούν συμπτώματα, που οι ασθενείς περιγράφουν ως <<κλείδωμα και πιάσιμο>>, καθώς το οζίδιο ολισθαίνει κατά μήκος του ελύτρου. Ρήξεις τενόντων μπορεί να προκληθούν, εάν η φλεγμονώδης τενοντοελυτρίτιδα διαβρώσει τον τένοντα, ένα σύμβαμα που είναι περισσότερο συχνό στον εκτείνοντα μυ της ΑΜΦ άρθρωσης του αντίχειρα. Μια άλλη αιτία ρήξης τένοντα στην άκρα χείρα είναι η καλούμενη ρήξη τριβής των τενόντων των εκτεινόντων μυών του 3ου, 4ου και 5ου δακτύλου. Αυτές οι ρήξεις προκαλούνται επειδή αυτοί οι τένοντες, οι οποίοι διασχίζουν τη ραχιαία επιφάνεια της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, υπόκεινται σε τριβή, εάν η στυλοειδής απόφυση έχει διαβρωθεί και έχει αποκτήσει πριονωτή υφή. Οι ρήξεις τενόντων εμφανίζονται με αιφνίδια και συνήθως με ανώδυνη απώλεια λειτουργίας υψηλής εξειδίκευσης (π.χ. ανικανότητα κάμψης ή έκτασης) κατά την ενεργό κίνηση, ενώ το εύρος της παθητικής κίνησης δεν επηρεάζεται.

Τα ισχία προσβάλλονται συχνά στη ΡΑ, αλλά οι εκδηλώσεις της δεν είναι εμφανείς, επειδή η άρθρωση βρίσκεται βαθιά στην πύελο και ψηλαφητικώς δεν διαπιστώνονται ενδείξεις διόγκωσης ή πάχυνσης του αρθρικού υμένα. Μπορεί να παρατηρηθεί μικρός περιορισμός του εύρους κίνησης της άρθρωσης, όπως η δυσκολία του ασθενούς να φορέσει τις κάλτσες ή τα παπούτσια του από την προσβληθείσα πλευρά. Όταν ο πόνος εμφανισθεί, συνήθως εντοπίζεται στην βουβωνική χώρα ή το μηρό, αλλά μπορεί επίσης να γίνεται αισθητός στο γλουτό, χαμηλά στην οσφύ ή στην έσω επιφάνεια του γόνατος. Εάν προκληθεί φθορά του χόνδρου, η εξέλιξη των συμπτωμάτων μπορεί να είναι περισσότερο γρήγορη απ'ότι σε άλλες αρθρώσεις.

Στο γόνατο, η συλλογή υγρού και η πάχυνση του αρθρικού υμένα συνήθως ανιχνεύεται εύκολα κατά την κλινική εξέταση. Σχηματισμός οπίσθιας κήλης της αρθρικής κάψας δημιουργεί μια ιγνυακή κύστη (κύστη Baker), η οποία μπορεί να ραγεί μέσα στην κνήμη, προκαλώντας συμπτώματα, τα οποία υποδεικνύουν θρομβοφλεβίτιδα. Το υπερηχογράφημα μπορεί εύκολα να εντοπίσει την κύστη Baker, αλλά τα ευρήματα μετά από ρήξη της κύστης μπορεί να είναι λιγότερο εμφανή. Αρθρογράφημα με ακτινογραφία των μυών της γαστροκνημίας, λαμβανόμενη μετά από σύντομη άσκηση, μπορεί να είναι αναγκαία για να αναδείξει σχηματισμό κήλης στις μυικές μάζες της γαστροκνημίας.

Επειδή οι αρθρώσεις των κάτω άκρων φέρουν βάρος, προσβολή των άκρων ποδών και των ποδοκνημικών προκαλεί μεγαλύτερη δυσλειτουργία και πόνο από την προσβολή των αρθρώσεων των άνω άκρων. Σε κατιούσα σειρά συχνότητας η ΡΑ προσβάλλει χαρακτηριστικά τις ΜΤΦ, τις αστραγαλοσκαφοειδικές και τις ποδοκνημικές. Η αρθρίτιδα των ΜΤΦ προκαλεί παραμορφώσεις των δακτύλων των ποδών και υπεξαρθρήματα των κεφαλών των μεταταρσίων προς το πέλμα. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι η υπό φυσιολογικές συνθήκες εύκολη και ανεμπόδιστη μεταβίβαση των δυνάμεων στις κεφαλές των μεταταρσίων διακόπτεται, προκαλώντας προβλήματα βάδισης. Φλεγμονή της αστραγαλοσκαφοειδικής άρθρωσης προκαλεί πρηνισμό και αναστροφή του άκρου ποδός. Η κάμψη και η έκταση των ποδοκνημικών συνήθως διατηρούνται στα πρώιμα στάδια της ΡΑ. Ο ταρσιαίος σωλήνας, που βρίσκεται κάτω και πίσω από το έσω σφυρό και από τον οποίο διέρχεται το οπίσθιο κνημιαίο νεύρο, συχνά συμπιέζεται από την υμενίτιδα. Παγίδευση αυτού του νεύρου προκαλεί καυσαλγία στο πέλμα, η οποία επιδεινώνεται με την ορθοστασία ή το βάδισμα.

Στην ΡΑ παραμορφώσεις των αρθρώσεων προκαλούνται με ποικίλους μηχανισμούς, οι οποίοι όμως όλοι έχουν σχέση με την υμενίτιδα και την προσπάθεια των ασθενών να αποφύγουν τον πόνο κρατώντας τις αρθρώσεις στις λιγότερο επώδυνες θέσεις. Αυτοί οι μηχανισμοί είναι η ακινητοποίηση των αρθρώσεων, η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και του οστού και οι μεταβολές στους μυς, τους τένοντες και τους συνδέσμους. Μια άρθρωση, φυσιολογική ή προσβλημένη, η οποία υπόκειται σε παρατεταμένη ακινητοποίηση θα απωλέσει την κινητικότητά της επειδή οι τένοντες βραχύνονται και η αρθρική κάψα συρικνώνεται. Με τη διατήρησητης κινητικότητας η ανάπτυξη των παραμορφώσεων μπορεί να αποφευχθεί. Η σημασία της συνεχιζόμενης κίνησης υποδεικνύεται από το γεγονός ότι οι αρθρώσεις, όπως το γόνατο και η ποδοκνημική, σπανίως χάνουν την κινητικότητά τους σε πρώιμα στάδια της ΡΑ, επειδή το βάδισμα, το κάθισμα και η ανάβαση κλίμακας υποβάλουν αυτές τις αρθρώσεις σε πλήρες εύρος κινήσεων. Αντίθετα, αρθρώσεις στις οποίες το πλήρες εύρος κινήσεων είναι λιγότερο σημαντικό για βασικές λειτουργίες, όπως είναι ο ώμος, ο καρπός και ο αγκώνας, αναπτύσσουν συχνά παραμορφώσεις σε πρώιμα στάδια της νόσου, επειδή οι ασθενείς είναι σε θέση να λειτουργούν με περιορισμένο εύρος κινήσεων αυτών των αρθρώσεων. Κρατώντας αυτές τις αρθρώσεις σε μια θέση, που μεγιστοποιεί τον όγκο της αρθρικής κοιλότητος, οι ασθενείς περιορίζουν τον πόνο μειώνοντας την ενδοαρθρική πίεση.

Μύες και τένοντες γύρω από μια φλεγμαίνουσα άρθρωση μπορεί να υποστούν σπασμό και βράχυνση ως αντίδραση στη φλεγμονή. Αυτό το φαινόμενο είναι ευκολότερο να εμφανισθεί επί διαταραχών των ίδιων μυών των άκρων χειρών και των τενόντων των πρόσθιων περονιαίων μυών πάνω από την καμάρα του άκρου ποδός. Σπασμός και βράχυνση στις θέσεις αυτές συνεισφέρουν στις παραμορφώσεις κάμψης των ΜΚΦ και του πρηνισμού του ταρσού.

Σύνδεσμοι, που σταθεροποιούν την άρθρωση, μπορεί να αδυνατίσουν ή να ραγούν από διαβρωτικές διεργασίες του φλεγμαίνοντος αρθρικού υμένα ή του <<πάννου>> και των μεσολαβητών της φλεγμονής, που εκκρίνουν. Προσβληθέντες σύνδεσμοι οδηγούν σε αστάθεια, μεταβάλλοντας τον τρόπο φόρτισης και τον άξονα περιστροφής της προσβληθείσης άρθρωσης. Τα υπεξαρθρήματα των ΜΚΦ και η ωλένια απόκλιση οφείλονται σε αυτόν τον μηχανισμό.

Στη ΡΑ η καλυπτήρια στιβάδα του τενοντίου ελύτρου συχνά φλεγμαίνει, προκαλώντας αρθρικές παραμορφώσεις οφειλόμενες σε πάχυνση του τενοντίου ελύτρου, σχηματισμό οζιδίων, που προκαλούν στένωση των τενοντίων ελύτρων ή ρήξεις τενόντων. Χαρακτηριστικά, οι ρήξεις τενόντων είναι αιφνίδιες και ανώδυνες. Στη φυσική εξέταση, η δυσλειτουργία των τενόντων ανιχνεύεται με την παρουσία μιας ασυμφωνίας μεταξύ ενεργού και παθητικής κίνησης. Επιμένουσα υμενίτιδα και <<πάννος>> μπορεί να απογυμνώσουν την αρθρική επιφάνεια από το χόνδρο και να διαβρώσουν το υποκείμενο οστούν, δημιουργώντας μη φυσιολογική αρθρική επιφάνεια. Μετά την πλήρη εξάλειψη του αρθρικού χόνδρου, οι αντικριστές αρθρικές οστικές επιφάνειες, εάν ακινητοποιηθούν, μπορεί να συγκολληθούν, όπως συγκολλάται ένα οστικό κάταγμα, όταν τίθεται σε νάρθηκα.