HOME ΝΟΣ/ΤΑ ΣΥΝ/ΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΟΡΟΑΡΝΗΤΚΕΣ ΣΠΟΝ/ΔΕΣ ΠΑΘ. ΟΣΤΩΝ-ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΡΘΡΑ

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Λεμεσού

πίσω

COPYRIGHT  © by  Michaelidou Maria

Dr. Μαρία Μιχαηλίδου

    

ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ


Ως αρθροπάθεια συνδεόμενη με φλεγμονώδη εντερικά νοσήματα (IBD) (εντεροπαθητική αρθροπάθεια) ορίζεται η μη λοιμώδης αρθρίτιδα η οποία παρουσιάζεται πριν ή στη διάρκεια της διαδρομής της τοπικής εντερίτιδας (νόσος του Crohn) ή της ελκώδους κολίτιδας. Η αρθρίτιδα είναι πιθανώς η συχνότερη εξωεντερική επιπλοκή των νοσημάτων αυτών. Εχει συνήθως τον χαρακτήρα περιφερικής πολυαρθρίτιδας και, λιγότερο συχνά, προσβάλλει τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και τον αξονικό σκελετό. Η εντεροπαθητική αρθροπάθεια περιλαμβάνεται στα κριτήρια της EULAR και του ILAR.


ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η συχνότητα της ελκώδους κολίτιδας ανά 100.000 πληθυσμού ανέρχεται σε 6-8 περιπτώσεις και η επίπτωση, σε 70-150 περιπτώσεις ετησίως. Η συχνότητα της νόσου του Crohn ανά 100.000 πληθυσμού είναι 2 περιπτώσεις και η επίπτωση, 20-40 περιπτώσεις ετησίως.

Φυλή : Η συχνότητα των IBD είναι μεγαλύτερη στους Λευκούς, ιδιαίτερα Εβραϊκής καταγωγής, παρά σε άλλες φυλετικές ομάδες.

Φύλο : Δεν υπάρχει φυλετική προτίμηση για την περιφερική αρθρίτιδα των IBD. Η σπονδυλίτιδα είναι συχνότερη σε άρρενες, παρά σε θήλεις.

Ηλικία : Η κορυφαία συχνότητα των IBD παρατηρείται σε άτομα ηλικίας 15-35 ετών. Η ηλικία στην έναρξη της IBD σε ασθενείς με αρθρίτιδα δεν διαφέρει σημαντικά από την παρατηρούμενη σε παιδιά χωρίς αρθρίτιδα (Lindsley C and Schaller JG, 1974).


ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η ακριβής αιτία των IBD και της εντεροπαθητικής αρθροπάθειας είναι άγνωστη. Η φλεγμονή του τοιχώματος του ΓΕΣ αυξάνει πιθανώς την διαπερατότητα του εντέρου, επιτρέποντας την απορρόφηση αντιγονικού υλικού (π.χ. βακτηριδιακά αντιγόνα). Τα αρθριτογόνα αυτά αντιγόνα μεταφέρονται σε μυοσκελετικούς ιστούς (ενθέσεις και υμένας), όπου προκαλούν φλεγμονώδη απάντηση.


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ  

Νεανική νόσος Crohn

Νεανική ελκώδης κολίτιδα


Η διάκριση της ελκώδους κολίτιδας από την νόσο του Crohn με βάση τις γαστρεντερικές εκδηλώσεις δεν είναι βέβαιη, αν και αιματηρή διάρροια είναι ισχυρή ένδειξη ελκώδους κολίτιδας, ενώ περιπρωκτικά δερματικά συρίγγια, νόσου του Crohn.

Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις συνήθως προηγούνται της προσβολής των αρθρώσεων επί μήνες ή χρόνια, ενώ σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζονται ταυτόχρονα με τις αρθρικές εκδηλώσεις ή οι αρθρικές εκδηλώσεις προηγούνται της εντερικής νόσου. Στην τελευταία περίπτωση, τα παιδιά μπορεί να θεωρηθούν ότι πάσχουν από ΝΙΑ, ΝΑΣ ή σύνδρομο SEA, μέχρις ότου, σε μετέπειτα χρόνο, εμφανίσουν τις τυπικές γαστρεντερικές διαταραχές των φλεγμονωδών εντεροπαθειών.


ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ - ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ

Στα παιδιά, όπως και στους ενήλικες, οι IBD συνδέονται με περιφερική αρθρίτιδα, ιερολαγονίτιδα και προσβολή της ΣΣ. Οι εκδηλώσεις αυτές εμφανίζονται μετά ή ταυτόχρονα με τα εντερικά συμπτώματα και είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στους ενήλικες (Lindsley C and Schaller JG, 1974; Burbige EJ et al, 1975).

Ιερολαγονίτιδα :

Περιφερική αρθρίτιδα :

Είναι ο συχνότερος τύπος αρθρίτιδας των φλεγμονωδών εντεροπαθειών και ιδιαίτερα της νόσου του Crohn. Η συχνότητά της στη νόσο του Crohn ανέρχεται περίπου σε 9% και στην ελκώδη κολίτιδα, σε 10-20%. Μπορεί να προηγείται της φλεγμονώδους εντεροπάθειας, αλλά συνήθως εμφανίζεται ταυτόχρονα ή έπεται της προσβολής του εντέρου. Οι εξάρσεις της συνδέονται με εντερικά συμπτώματα σε <50% των ασθενών με περιφερική αρθρίτιδα.

Είναι ασύμμετρη και αφορά συχνότερα τις αρθρώσεις των κάτω άκρων, ιδιαίτερα τα γόνατα και τις ποδοκνημικές (Lindsley C and Schaller JG, 1974; Burbige EJ et al, 1975; Passo MH et al, 1986). Ακόμα, μπορεί να προσβληθούν και οι αρθρώσεις των άνω άκρων και, ενίοτε, οι μικρές αρθρώσεις των χεριών και οι κροταφογναθικές. Είναι συνήθως παροδική και μεταναστευτική και περιστασιακά προσθετική.

Προσβάλλει μίαν μόνον άρθρωση (στο 50% περίπου των περιπτώσεων) ή έχει τον χαρακτήρα υποτροπιαζουσών προσβολών μονοαρθρίτιδας ή ολιγοαρθρίτιδας. Τα επεισόδια της οξείας περιφερικής αρθρίτιδας διαρκούν συνήθως 1-2 εβδομάδες και ενίοτε περισσότερο, και τείνουν να υποτροπιάζουν (Passo MH et al, 1986). Σε μερικές περιπτώσεις η αρθρίτιδα διαρκεί μερικούς μήνες, ιδιαίτερα σε περιόδους ενεργότητας της εντερικής νόσου. Σπάνια, διαρκεί πολλούς μήνες και προκαλεί διαβρώσεις και δομικές αλλοιώσεις, αλλά δεν οδηγεί σε μόνιμο λειτουργικό περιορισμό ή βλάβη, της άρθρωσης.

Αντανακλά την ενεργότητα της εντερικής νόσου, γι΄αυτό και έξαρση της αρθρίτιδας είναι ένδειξη ανεπαρκούς ελέγχου της υποκείμενης εντερικής νόσου. Πάντως, η εμφάνισή της δεν σχετίζεται απαραίτητα με έκδηλες εξάρσεις της εντερικής φλεγμονής. Αντίθετα, η ιερολαγονίτιδα έχει μικρή συσχέτιση με την δραστηριότητα της εντερικής νόσου.

Σχετίζεται με τις γαστρεντερικές εκδηλώσεις της φλεγμονώδους εντεροπάθειας, κυρίως σε παιδιά με εκτεταμένη, παρά με εστιακή, εντερική νόσο.

Συνοδεύεται από ενθεσίτιδα σε διάφορες περιοχές (κατάφυση Αχίλλειου τένοντα, πελματιαία περιτονία, κνημιαίο κύρτωμα, επιγονατίδα, γλουτοί, πόδια).

Υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια.

ΕΞΩ-ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ


Πληκτροδακτυλία

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα

Χαμηλός πυρετός

Δευτεροπαθής αμυλοείδωση


Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις (οζώδες ερύθημα, έλκη στόματος, γαγγραινώδες πυόδερμα) : Μπορεί να συνδυάζονται συχνότερα με την προσβολή των αρθρώσεων (ιδιαίτερα με την περιφερική αρθρίτιδα).

Αγγειιτιδικές εκδηλώσεις :

Σπασμοί συνδεόμενοι με αλλοιώσεις της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, σε ένα παιδί με νόσο του Crohn (Gormally S et al, 1995).

Πολλαπλές αλλοιώσεις των μεγάλων αγγείων παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στην αρτηρίτιδα Takayasu, σ΄ένα κορίτσι με IBD (Yassinger S et al, 1976).

Αρτηρίτιδα Takayasu, σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα (Soloway M et al, 1970; Hilario MOE et al, 1998) και σ΄ ένα νέον ενήλικα με νόσο του Crohn και ΝΑΣ (Aoyagi S et al, 1998).

Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα, σπειραματονεφρίτιδα και κυκλοφορούντα IgA ανοσοσυμπλέγματα, σε 2 ενήλικες με IBD και ΑΣ (εξ ών ο ένας είχε κολίτιδα νεανικής έναρξης) (Peeters AJ et al, 1990).

Νεφροπάθεια IgA, σε ασθενείς με ΑΣ και IBD (McCallum D et al, 1997)

Δερματική αγγειΐτιδα, σ΄ένα κορίτσι ηλικίας 14 ετών με νόσο του Crohn (Kay MH and Wyllie R, 1998).

Η συνύπαρξη των αγγειιτιδικών αυτών εκδηλώσεων με τις IBD φαίνεται ότι είναι μάλλον συμπτωματική.

Ραγοειδίτιδα


ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η υποψία IBD πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε κάθε παιδί με αρθρίτιδα, πόνο στο κατώτερο μέρος της κοιλιάς, αιματοχεσία, απώλεια βάρους ή πυρετό. Η υποψία αυτή συνεπικουρείται από τις εργαστηριακές ενδείξεις φλεγμονής (αύξηση ΤΚΕ και άλλων δεικτών οξείας φάσης, χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης), αλλά αρνητικά ΑΝΑ και RA test.


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

Η θεραπεία της αρθρίτιδας που συνοδεύει τις IBD βασίζεται στην επιτυχή θεραπεία της εντερικής νόσου. Ο επαρκής έλεγχος της πρωτοπαθούς νόσου οδηγεί συνήθως σε ύφεση της περιφερικής αρθρίτιδας.


Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της υποκείμενης εντεροπάθειας (Evans JMM et al, 1997), πιθανώς λόγω αύξησης της διαπερατότητας του εντέρου. Οι εκλεκτικοί αναστολείς της COX-2 είναι πιθανώς ασφαλέστεροι (Mahadevan U et al, 2002), αν και συχνά προκαλούν έξαρση της υποκείμενης IBD και άλλες γαστρεντερικές επιπλοκές (Matuk R et al, 2004).

Κορτικοειδή per os. Βελτιώνουν την περιφερική αρθρίτιδα σε ασθενείς μη ανταποκρινόμενους στα ΜΣΑΦ, αλλά δεν έχουν αποτέλεσμα στην αξονική προσβολή. Μολονότι ανακουφίζουν ταχέως από τα συμπτώματα, μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της εντεροπάθειας, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται με σύνεση. Ενδείκνυνται ακόμα σε αγγειιτιδικές εκδηλώσεις συνδεόμενες με IBD.

Κορτικοειδή τοπικά. Οι τοπικές διηθήσεις με κορτικοειδή μπορεί να ανακουφίσουν την ενθεσοπάθεια ή την προσβολή των αρθρώσεων της ΣΣ (ιερολαγόνιες, αποφυσιακές, πλευροσπονδυλικές, στερνοκλειδικές). Σε 1-2 περιφερικές αρθρώσεις που επιμένουν στα άλλα θεραπευτικά μέτρα μπορεί να γίνουν ενδαρθρικές εγχύσεις ακετονικής τριαμσινολόνης και, σε περιπτώσεις ραγοειδίτιδας, οφθαλμικές ενσταλλάξεις κορτικοειδών.

Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (15 mg/kg Χ 3 συνεχείς ημέρες). Ελέγχουν ταχέως, αλλά προσωρινά, τον πόνο και την δυσκαμψία των οξειών κρίσεων. Ενδείκνυνται σε ασθενείς μη ανταποκρινόμενους στα ΜΣΑΦ και τα κορτικοειδή από το στόμα.

Σουλφασαλαζίνη. Είναι το φάρμακο εκλογής της εντεροπαθητικής αρθροπάθειας. Είναι αποτελεσματική στη περιφερική αρθρίτιδα, αλλά η αποτελεσματικότητά της στην αξονική προσβολή αμφισβητείται. Η κλινική της δράση εμφανίζεται μετά από 2–3 μήνες θεραπείας.

Δόσεις : 40-60 mg/kg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις per os bid/tid (μέγιστη δόση 2.5 gr/24ωρο).

Μεθοτρεξάτη : Έχει χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό ασθενών με σπονδυλαρθρο-πάθειες, με ευνοϊκά αποτελέσματα κυρίως στην αξονική προσβολή.

Δόσεις : 5-15 mg/m2/εβδ. per os/SC q/εβδ.

Αλατα χρυσού, D-πενικιλλαμίνη, ανθελονοσιακά : Έχουν χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό ασθενών, αλλά χωρίς ενθαρρυντικά αποτελέσματα

Αναστολείς TNF (ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη) : Είναι αποτελεσματικοί τόσο στην φλεγμονώδη εντεροπάθεια (και ιδιαίτερα την νόσο του Crohn), όσο και στην προσβολή των αρθρώσεων (περιφερική αρθρίτιδα και αξονική προσβολή).