πίσω
COPYRIGHT © by Michaelidou Maria
Dr. Μαρία Μιχαηλίδου
ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Η ουρική αρθρίτιδα και η ψευδουρική αρθρίτιδα είναι οι 2 συχνότερες κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες. Χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πόνου και φλεγμονής λόγω σχηματισμού κρυστάλλων στο μεσάρθριο διάστημα και εναπόθεσής τους μέσα στους μαλακούς ιστούς (Currie WJ, 1978; Martinon F and Glimcher LH, 2006; So A, 2008). Εάν μείνουν χωρίς θεραπεία, τα νοσήματα αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφή των αρθρώσεων και βλάβες των νεφρών.
Η ουρική αρθρίτιδα είναι ένα από τα αρχαιότερα νοσήματα στην ιατρική βιβλιογραφία (Choi HK et al, 2005; Choi HK and Curhan G, 2008). Η συσχέτισή της με διαιτολόγιο πλούσιο σε κρέας και οινόπνευμα έδωσε γένεση στο παρώνυμο «ο βασιλιάς των νοσημάτων και το νόσημα των βασιλιάδων) («the king of diseases and the disease of kings»).
Τα συμπτώματα της ουρικής αρθρίτιδας περιγράφηκαν το 1600 από τον Lowenhook. Το 1848, ο Sir Alfred Garrodσυσχέτισε την ουρική αρθρίτιδα με την υπερουριχαιμία, αλλά η παθοφυσιολογία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας περιγράφηκε το 1962. Εκτοτε, η ουρική αρθρίτιδα έχει συνδεθεί με ένα μεγάλο αριθμό διαφόρων αυτοάνοσων και μεταβολικών νοσημάτων.
Η ψευδουρική αρθρίτιδα, η οποία κλινικά είναι σχεδόν αδύνατον να διακριθεί από την ουρική αρθρίτιδα, αναγνωρίσθηκε ως ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα το 1962.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Φύλο
Στις ΗΠΑ, η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στους άνδρες είναι 5-
Υπολογίζεται ότι περίπου 750.000 άνθρωποι στην Αμερική παίρνουν αντι-
Σύμφωνα με την National Health and Nutrition Examination Survey(2007-
Σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας ανέρχεται σε 20%.
Ηλικία
Η συχνότητα της ψευδουρικής αρθρίτιδας ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Η ετήσια συχνότητα των οξέων επεισοδίων του αρθρικού πόνου και της διόγκωσης είναι περίπου 1.3/1.000 ενήλικες, αλλά περίπου το 50% των ανδρών αναπτύσσει ακτινολογικές αλλοιώσεις τυπικές CPPD μέχρι την ηλικία των 80 ετών.
Εποχές
Οι προσβολές της ουρικής αρθρίτιδας παρατηρούνται συχνότερα την άνοιξη και λιγότερο συχνά τον χειμώνα, για άγνωστους λόγους.
Η συχνότητα των οφθαλμικών συμπτωμάτων ή σημείων που συνδέονται με ουρική αρθρίτιδα ή υπερουριχαιμία είναι πολύ μικρή.
Συχνότητα
Συχνότητα διεθνώς
Η ουρική αρθρίτιδα απαντάται σε όλες τις Χώρες του Κόσμου. Η επίπτωσή της διεθνώς
είναι 0.3% (Reed D et al, 1972; Mould-
Στην Αγγλία, η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει 16.4/1.000 άνδρες και 2.9/1.000 γυναίκες. Στους Μαορί της Νέας Ζηλανδίας, το 10.3% των ανδρών και 4.3% των γυναικών πάσχουν από ουρική αρθρίτιδα (Rose BS, 1975; Hochberg MC et al, 1995; Rothschild BM and Heathcote GM, 1995) .
Εθνικές διαφορές στη συχνότητα
Η ουρική αρθρίτιδα έχει αυξημένη επίπτωση σε μερικούς πληθυσμούς, αν και είναι σπάνια σε άλλους. Π.χ. η συχνότητά της είναι αυξημένη σε πληθυσμούς όπως οι Τσαμόρος και οι Μαορί και στις φυλές των Μαυροπόδαρων (Blackfoot) και Πίμα. Οι εθνικές διαφορές μπορεί, τουλάχιστον εν μέρει, να αντανακλούν διαφορές στο διαιτολόγιο, το οποίο επηρεάζει σημαντικά την κλινική έκφραση της ουρικής αρθρίτιδας.
Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας είναι 3.11/1.000 ασθενο-
Συχνότητα ανάλογα με το φύλο και την ηλικία
Η ουρική αρθρίτιδα επικρατεί στους άρρενες. Η επίπτωσή της είναι 13.6 περιπτώσεις/1.000 άνδρες και 6.4 περιπτώσεις/1.000 γυναίκες. Οι διαφορές αυτές οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στην ηλικία του ασθενούς κατά την έναρξη της νόσου, επειδή τα οιστρογόνα έχουν ήπια ουρικοζουρική δράση, γι΄ αυτό και η ουρική αρθρίτιδα είναι ασυνήθιστη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στην ψευδουρική αρθρίτιδα η αναλογία αρρένων/γυναίκες είναι 1.5/1.
Από πλευράς ηλικίας, η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται μεταξύ 30ού – 60ού έτους της ηλικίας. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι κατά κανόνα αυξημένα 20 χρόνια πριν από την εμφάνιση της ουρικής αρθρίτιδας.
Συχνότητα στους άρρενες
Στους άνδρες, τα επίπεδα του ουρικού οξέος αυξάνουν στην εφηβεία, και η συχνότητα
εμφάνισης της ουρικής αρθρίτιδας κορυφώνεται την 4η-
Συχνότητα στις θήλεις
Στις θήλεις, τα επίπεδα του ουρικού οξέος αυξάνουν στην εμμηνόπαυση και η συχνότητα
της ουρικής αρθρίτιδας κορυφώνεται κατά την 6η-
Συχνότητα στους ηλικιωμένους
Η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει το 1.3% των ηλικιωμένων ασθενών. Η μεγαλύτερη επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου, στη θεραπεία με διουρητικά λόγω υπέρτασης, σε συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και στη χρήση μικρών δόσεων ασπιρίνης.
Οι τόφοι ανιχνεύονται κλινικά 10 περίπου χρόνια μετά την 1η προσβολή της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.
Ουρική αρθρίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια
Η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται πρωϊμότερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή γενετικές
διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών (δηλ. ανεπάρκεια της υποξανθινο-
Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει έναν επιταχυνόμενο τύπο ουρικής αρθρίτιδας, ακόμα και σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ο οποίος μπορεί να εμφανισθεί μετά από μερικά μόνο χρόνια υπερουριχαιμίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με διουρητικά.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η ουρική αρθρίτιδα είναι φλεγμονή οφειλόμενη σε κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου (monosodium urate monohydrate; MSU).
Η ψευδουρική αρθρίτιδα είναι φλεγμονή οφειλόμενη σε κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate; CPP), γι΄αυτό μερικές φορές αναφέρεται ως νόσος εκ πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate disease; CPPD).
Αν και η ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με υπερουριχαιμία, τα επίπεδα του ουρικού οξέος τα ίδια αυτά καθεαυτά δεν προκαλούν οξεία ουρική αρθρίτιδα, αλλά μάλλον οι απότομες μεταβολές των επιπέδων τους.
Με ποιόν μηχανισμό δημιουργείται η ουρική αρθρίτιδα ;
Η ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσεται όταν υπάρχει υπερβολική άθροιση ουρικού οξέος με την μορφή ουρικού μονονατρίου σε αρθρώσεις ή μαλακά μόρια.
Το ουρικό οξύ είναι ένα τελικό προϊόν μεταβολισμού των πουρινών. Στον άνθρωπο, αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών. Όταν η νεφρική του αποβολή δεν επαρκεί να διατηρήσει τα επίπεδα του ουρικού στον ορό κάτω από τα επίπεδα κορεσμού (6.8 mg/dL) μπορεί να προκύψει υπερουριχαιμία και το ουρικό οξύ να κρυσταλλοποιηθεί και να εναποτεθεί στα μαλακά μόρια.
Το 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα εμφανίζει αυξημένες εναποθέσεις ουρικού λόγω ανεπαρκούς απέκκρισης του φυσιολογικώς παραγόμενου ουρικού οξέος από τα ούρα (υποέκκριση). Οι υπόλοιποι ασθενείς, είτε υπερκαταναλώνουν πουρίνες, είτε παράγουν αυξημένα ποσά ουρικού οξέος ενδογενώς (υπερπαραγωγή).
Τα περισσότερα άτομα με υπερουριχαιμία δεν αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα, αλλά, εάν η υπερουριχαιμία μείνει χωρίς θεραπεία, το 90% των ασθενών με αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα μέσα σε 30 χρόνια.
Υπερουριχαιμία παρατηρείται στο 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, αλλά και σε ασθενείς που θεραπεύονται με διουρητικά ή μικρές δόσεις ασπιρίνης.
Πόσοι τύποι ουρικής αρθρίτιδας υπάρχουν ;
Ανάλογα με τον μηχανισμό της, η ουρική αρθρίτιδα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή.
Η πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα σχετίζεται με υπερέκκριση ή υπερπαραγωγή ουρικού οξέος.
Η δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα ή με την θεραπεία τους, θεραπευτικά σχήματα με φάρμακα που προκαλούν υπερουριχαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, νεφρικά σωληναριακά νοσήματα, δηλητηρίαση από μόλυβδο, υπερπλαστικά δερματικά νοσήματα, ενζυμικές διαταραχές (π.χ. ανεπάρκεια της υποξανθινογουανινοφωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης) και νοσήματα θησαυρισμού του γλυκογόνου.
ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗΣ ΣΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΟΥΡΙΝΩΝ ‘Ή ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ
Γενετικά νοσήματα συνοδευόμενα από υπερπαραγωγή ουρικού οξέος
Υποστηρίζεται ότι ορισμένα αυτοσωμικά επικρατή νοσήματα σχετίζονται με την ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας, αν και ειδικός γενετικός προδιαθεσικός δείκτης δεν έχει ανευρεθεί, όπως :
Ανεπάρκεια υποξανθινο-
Ανεπάρκεια γλυκόζης–6–φωσφατάσης (νόσος vonGierke)
Ανεπάρκεια φρουκτόζης 1-
Ποικιλίες συνθετάσης ριβόζης PP(PP-
Υπερδραστηριότητα συνθετάσης φωσφοριβοσυλπυροφωσφορικού (phosphoribosyl pyrophosphate synthetase overactivity)
Νοσήματα συνοδευόμενα από υπερπαραγωγή πουρινών ή/και ουρικού
Υπερπαραγωγή ουρικού οξέος μπορεί να παρατηρηθεί και σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από υψηλή κυτταρική εναλλαγή με απελευθέρωση πουρινών, οι οποίες υπάρχουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις στους πυρήνες των κυττάρων, όπως :
Αιμολυτικά νοσήματα
Αναποτελεσματική ερυθροποίηση (όπως στην ανεπάρκεια της Β12)
Ιστική υποξία
Κακοήθη νοσήματα
Κακοήθης αναιμία
Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα
Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα
Νοσήματα θησαυρισμού του γλυκογόνου (τύποι III, V, VII)
Παχυσαρκία
Πρόωρη εμμηνόπαυση
Σακχαρώδης διαβήτης
Σύνδρομο Down
Υπέρταση
Υπερτριγλυκεριδαιμία
Υπερχοληστερολαιμία
Ψωρίαση
Φάρμακα, δίαιτα ή τοξίνες που προκαλούν υπερπαραγωγή πουρινών ή/και ουρικού
Αιθανόλη
Αιθυλαμινο-
4-
Κυτταροτοξικά φάρμακα
Καταστάσεις συνδεόμενες με υπερουριχαιμία
Κυτταρική λύση λόγω χημειοθεραπείας για κακοήθη νοσήματα, ιδιαίτερα του αιμοποιητικού ή του λεμφικού συστήματος
Παχυσαρκία
Υπερβολικές ασκήσεις
ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΛΟΓΩ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ
Αφυδάτωση
Νεφρική ανεπάρκεια
Νεφροπάθεια από μόλυβδο (saturninegout)
Πείνα
Υποθυρεοειδισμός
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Φάρμακα
Χρόνια κατάχρηση αιθανόλης (ιδιαίτερα μπύρας και σκληρών ποτών)
Τροφές πλούσιες σε πουρίνες
Τροφές πλούσιες σε πουρίνες περιλαμβάνουν αντσούγιες, σαρδέλλες, γλυκάδια, εκχυλίσματα νεφρών, ήπατος και κρέατος.
Η κατανάλωση τροφών και ροφημάτων πλούσιων σε φρουκτόζη (π. χ. αυτές που έχουν γλυκανθεί με σιρόπι καλαμποκιού με μεγάλη περιεκτικότητα σε γλυκόζη) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας, τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες (Choi HK et al, 2005; Choi HK et al, 2008) .
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΤΙΣ ΕΞΑΡΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
Οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας συχνά πυροδοτούνται από απότομες αυξήσεις ή μειώσεις των επιπέδων του ουρικού, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε παραγωγή, έκθεση ή άθροιση σε αρθρώσεις και μαλακά μόρια των κρυστάλλων που δεν είναι καλυμμένοι με apo B ή apo E. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα οξείας πρόσληψης αλκοολούχων ποτών, υπερκατανάλωσης τροφών πλούσιων σε πουρίνες, απότομης απώλειας βάρους, πείνας, κακώσεων, συναισθηματικών διαταραχών ή αιμορραγίας.
Φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος
Παρόμοια, εξάρσεις μπορεί να προκληθούν από προσθήκη ή αλλαγές στη δόση φαρμάκων τα οποία αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό, όπως :
Ασπιρίνη
Αλλοπουρινόλη
Θειαζιδικά διουρητικά ή διουρητικά της αγκύλης
Ουρικοζουρικά φάρμακα