ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Λεμεσού

Dr. Μαρία Μιχαηλίδου

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Ως αντιδραστική αρθρίτιδα (ReA) χαρακτηρίζεται η οξεία φλεγμονή των αρθρώσεων η οποία ακολουθεί λοιμώξεις αναπτυσσόμενες σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος και στην οποία λοιμώδεις μικρο-οργανισμοί δεν απομονώνονται στο αρθρικό υγρό, αν και, με την χρήση ειδικών μοριακών τεχνικών, μπορεί να ανευρεθεί γενετικό υλικό στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις. Στο παρόν κεφάλαιο, ο όρος «αντιδραστική αρθρίτιδα» απευθύνεται στις αρθρίτιδες τις συνδεόμενες με το HLA-B27, οι οποίες παραδοσιακά κατατάσσονται στην ομάδα των σπονδυλαρθροπαθειών και πυροδοτούνται από γεννητικές και εντερικές βακτηριδιακές λοιμώξεις.

Το σύνδρομο Reiter, το οποίο χαρακτηρίζεται από την κλασική τριάδα συμπτωμάτων «αρθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα και ουρηθρίτιδα/τραχηλίτιδα», είναι κοινό παράδειγμα αντιδραστικής αρθρίτιδας. Πάντως, η ονομασία αυτή δεν χρησιμοποιείται πλέον στην ιατρική ορολογία και έχει αντικατασταθεί από τον όρο αντιδραστική αρθρίτιδα.

Η αντιδραστική αρθρίτιδα προσβάλλει συχνά την σπονδυλική στήλη (σπονδυλίτιδα), τις ιερολαγόνιες (ιερολαγονίτιδα) και τις περιφερικές αρθρώσεις, συνοδεύεται από εξω-αρθρικές εκδηλώσεις και σχετίζεται γενετικά με ορισμένα HLA-B27 αλλήλια.

Στις αντιδραστικές αρθρίτιδες περιλαμβάνεται ο οξύς ρευματικός πυρετός, η μεταστρεπτοκοκκική αντιδραστική αρθρίτιδα και η αρθρίτιδα η οποία ακολουθεί λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού και του γαστρεντερικού σωλήνα από ειδικούς μικρο-οργανισμούς.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η επίπτωση της ReA διεθνώς είναι 1/1.000

Φύλο : Η ReA η συνδεόμενη με ουροποιογεννητικές λοιμώξεις έχει προτίμηση στους άρρενες σε αναλογία 9:1 με τις θήλεις (Khan MA, 2002), ενώ στην μεταδυσεντερική ReA η αναλογία αρρένων/θήλεα είναι ισοδύναμη (1:1). Στις θήλεις, η διαφορά αυτή μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι τα ουρηθρικά συμπτώματα συχνά παραβλέπονται, ενώ στους άρρενες η χυμική απόκριση στα βακτηριδιακά αντιγόνα, ιδιαίτερα η σχετιζόμενη με την C. trachomatis, φαίνεται ότι είναι ανεπαρκής (Bas S et al, 2001).

Ηλικία : Οι αντιδραστικές αρθρίτιδες παρατηρούνται συχνότερα σε αγόρια ηλικίας 8-12 ετών, αν και η ηλικιακή και φυλετική κατανομή ποικίλλει ανάλογα με τον υπεύθυνο μικρο-οργανισμό. Στην Ιταλία, οι περισσότερες αντιδραστικές αρθρίτιδες από υερσίνια έχουν παρατηρηθεί μεταξύ 3ου-7ου έτους της ηλικίας, με ελαφρά υπεροχή των θηλέων (Taccetti G et al, 1994).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι κύριοι παράγοντες οι οποίοι φαίνεται ότι συμβάλλουν στην αιτιοπαθογένεση της ReA είναι :

1. Το γενετικό υπόβαθρο

2. Η παρουσία βακτηριδίων ή βακτηριδιακών προϊόντων μέσα στις αρθρώσεις

3. Η αλληλεπίδραση βακτηριδίων – ξενιστή, και

4. Η τοπική ανοσοαπάντηση έναντι των βακτηριδίων αυτών.

ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ

Το HLA-B27, σε συνδυασμό με τις περισσότερες κλινικές εκδηλώσεις, συνδέει την ReA με την αρθρίτιδα την σχετιζόμενη με ενθεσίτιδα (νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα). Το αλλήλιο αυτό είναι θετικό συνολικά στο 65-80% των ασθενών με ReA (Pott HG et al, 1988), στο 80-90% των ατόμων με λοιμώξεις από σιγκέλλα, 70-80% από υερσίνια, 40-50%, από χλαμύδια και 20-33%, από σαλμονέλλα. Πάντως, η συσχέτισή του με την ReA δεν είναι απόλυτη, δεδομένου ότι αντιδραστική αρθρίτιδα μπορεί να αναπτύξουν ακόμα και ασθενείς με αρνητικό HLA-B27 (Nicholls A, 1975).

ΑΡΘΡΙΤΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ

Τα κλασικά βακτηρίδια τα οποία πυροδοτούν την ReA είναι Gram αρνητικά υποχρεωτικά ή δυνητικά ενδοκυττάρια αερόβια μικρόβια με εξωτερική μεμβράνη περιέχουσα λιποπολυσακχαρίδη. Τα μικρόβια αυτά είναι διεισδυτικά και προκαλούν πρωτοπαθή λοίμωξη του βλεννογόνου του ΓΕΣ (εντερικά παθογόνα) ή του ουροποιογεννητικού σωλήνα (C. Trachomatis).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Τα κύρια αρθριτογόνα βακτηρίδια (υερσίνια, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο και σαλμονέλλα) μοιράζονται πολλές κοινές εκδηλώσεις :

Ο λόγος της εκλεκτικής εντόπισης της ReA σε συγκεκριμένες αρθρώσεις, συνήθως των κάτω άκρων, δεν είναι γνωστός, αλλά πιθανώς σχετίζεται με την έξοδο των κυκλοφορούντων μονοπυρήνων κυττάρων σε περιοχές φλεγμονής. Ακόμα, μπορεί να υποβόσκει ήπια φλεγμονή στις επανειλημμένα μικροτραυματιζόμενες αρθρώσεις των κάτω άκρων, οι οποίες φέρουν το βάρος του σώματος.

Η ReA χαρακτηρίζεται κλινικά από οξεία, ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα συνδεόμενη με ενθεσίτιδα και εξω-αρθρικές εκδηλώσεις, όπως ουρηθρίτιδα, δερματικά εξανθήματα και επιπεφυκίτιδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης προηγούνται των μυοσκελετικών (αρθρίτιδα, ενθεσίτιδα) ή εξω-αρθρικών εκδηλώσεων της νόσου (είτε μεμονωμένα, είτε σε συνδυασμό) κατά 1-4 εβδομάδες.

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Τα μυοσκελετικά συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως 2-4 εβδομάδες μετά την γαστρεντερική ή ουροποιογεννητική λοίμωξη. Όταν εμφανισθούν οι αρθρικές εκδηλώσεις, η λοίμωξη συνήθως έχει υποχωρήσει ή υφεθεί, γι΄αυτό και ο μικρο-οργανισμός δεν καλλιεργείται στα κόπρανα/ουρηθρικό έκκριμα.

Αρθραλγίες. Μπορεί να προηγούνται της αρθρίτιδας κατά ποικίλα χρονικά διαστήματα.

Ενθεσίτιδα. Μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να συνδυάζεται με αρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα ή θυλακίτιδα. Η φλεγμονή της κατάφυσης του Αχίλλειου τένοντα και της πελματιαίας απονεύρωσης προκαλεί συχνά έντονη πτερναλγία. Άλλες ενθεσοπαθικές περιοχές είναι τα ισχιακά κυρτώματα, οι λαγόνιες ακρολοφίες, τα κνημιαία κυρτώματα και οι πλευρές (Sholkoff SD et al, 1971).

Αρθρίτιδα. Μπορεί να ακολουθεί λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, του ΓΕΣ ή του ουροποιογεννητικού. Παρουσιάζεται συνήθως τελευταία, μετά την ραγοειδίτιδα. Είναι συνήθως οξεία και έντονη, μερικές φορές με υπερκείμενο ερύθημα, και πολύ επώδυνη, γι΄αυτό και προκαλεί δυσκολία στη βάδιση και κλινικά δύσκολα διαχωρίζεται από την οξεία σηπτική αρθρίτιδα.

Ο πόνος της αρθρίτιδας είναι συνήθως δυσανάλογος με τα κλινικά ευρήματα. Συνήθως αναπτύσσεται σημαντική αρθρική συλλογή, αλλά υπερπλαστική υμενίτιδα είναι ασυνήθιστη. Ενίοτε προκαλεί ήπιο έως μέτριο αρθρικό πόνο και διόγκωση των αρθρώσεων σε διάστημα μερικών εβδομάδων (Rosenberg AM and Petty RE, 1979; Leino R et al, 1980; Taccetti G et al, 1994; Kanakoudi-Tsakalidou F et al, 1998).

Εκτός από τις περιφερικές αρθρώσεις και τις ενθέσεις, συχνά προσβάλλεται και ο αξονικός σκελετός, προκαλώντας πόνο στη σπονδυλική στήλη και τις ιερολαγόνιες, δυσκαμψία και περιορισμό της κινητικότητας της ΟΜΣΣ και της ΑΜΣΣ. Περίπου 50% των ασθενών με αντιδραστική αρθρίτιδα έχουν χαμηλή οσφυαλγία ή πόνο στο γλουτό λόγω ιερολαγονίτιδας, η οποία μπορεί να αποδοθεί σε ισχιαλγία (Hill Gaston JS and Lillicrap MS, 2003). Στη ReA, η ιερολαγονίτιδα είναι ετερόπλευρη, ενώ στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αμφοτερόπλευρη.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Πυρετός, απώλεια βάρους, κόπωση και μυϊκή αδυναμία. Οι εκδηλώσεις αυτές παρατηρούνται στη διάρκεια της ενεργότητας της νόσου και μπορεί να συνοδεύονται από πολυαρθραλγίες, μυαλγίες και δυσκαμψία των περιφερικών αρθρώσεων και του αξονικού σκελετού.

Μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα. Εχουν αναφερθεί στην διάρκεια της δραστηριότητας της νόσου σε παιδιά με ReA από Salmonella enteritidis (Huppertz HI and Sandhage K, 1994).

ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Οι βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις συνήθως συμβαδίζουν με την δραστηριότητα της περιφερικής αρθρίτιδας.

Έλκη στοματικού βλεννογόνου και υπερώας. Είναι αβαθή και ανώδυνα, γι΄ αυτό και συχνά διαφεύγουν της προσοχής.

Αφθώδης στοματίτιδα (ενίοτε).

Ουρηθρίτιδα και τραχηλίτιδα. Είναι σπάνιες εκδηλώσεις. Παρατηρούνται συχνότερα σε εφήβους με μετασεξουαλική ReA από χλαμύδια, αλλά και άλλους μικρο-οργανισμούς (Rosenberg AM and Petty RE, 1979). Είναι συνήθως ήπιες και στα κορίτσια συνήθως ασυμπτωματικές, γι΄αυτό και διαπιστώνονται μόνον από την ύπαρξη στείρας πυουρίας.

Οζώδες ερύθημα. Παρατηρείται σε παιδιά με ReA συνδεόμενη με υερσίνια.

Βλεννορραγική κερατοδερμία και γυροειδής βαλανίτιδα. Παρατηρούνται σε ασθενείς με/ή χωρίς στίγματα συνδρόμου Reiter (Rosenberg AM and Petty RE, 1979; Iakovleva AA et al, 1989; Zivony D et al, 1998; Rudwaleit M et al, 2001).

Η βλεννορραγική κερατοδερμία χαρακτηρίζεται από υπερκερατωσικές αλλοιώσεις εντοπιζόμενες συνήθως στα πέλματα και τις παλάμες. Αρχικά παρουσιάζονται ως διαυγείς φυσαλίδες σε ερυθηματώδη βάση, οι οποίες εξελίσσονται σε οζίδια, παρουσιάζουν επίπαγο και οι γειτονικές αλλοιώσεις συγκεντρώνονται σε ομάδες (Hill Gaston JS and Lillicrap MS, 2003). Οι αλλοιώσεις αυτές κλινικά και ιστολογικά, διακρίνονται πολύ δύσκολα από φλυκταινώδη ψωρίαση.

Αλλοιώσεις των ονύχων παρόμοιες με ψωριασικές παρατηρούνται έως το 15% των ασθενών με ReA. Αντίστοιχα, η ψωριασική αρθρίτιδα δύσκολα διαχωρίζεται από τις αρθρικές και δερματικές εκδηλώσεις της ReA.

Η γυροειδής βαλανίτιδα συνίσταται σε ανώδυνο, αβαθές ερυθηματώδες έλκος της κεφαλής του πέους, παρατηρούμενο έως 25% των αρρένων. Σε περιτομηθέντες ασθενείς είναι ξηρό, παρόμοιο με πλάκα και υπερκερατωσικό, υποδυόμενο ψωρίαση ή κερατοδερμία. Στους μη περιτομηθέντες άρρενες είναι τυπικά υγρό και αβαθές και περιβάλλει το στόμιο της ουρήθρας.

Επιφανειακά, συνήθως ανώδυνα, στοματικά έλκη εμφανίζει το 5-15% περίπου των ασθενών με ReA. Τα έλκη εντοπίζονται συνήθως στην σκληρά υπερώα ή την γλώσσα, αλλά και στην μαλθακή υπερώα, τα ούλα και τις παρειές (Arnett FC, 1987).

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Επιπεφυκίτιδα. Είναι μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου Reiter και υπάρχει στα 2/3 περίπου των ασθενών στην έναρξη της νόσου.

Οξεία ιριδοκυκλίτιδα..

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Διάρροια. Οφείλεται στη βακτηριδιακή λοίμωξη, αλλά μπορεί και να αποτελεί μέρος των γενικευμένων επεισοδίων βλεννογονίτιδας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα κριτήρια του Διεθνούς Workshop μπορούν μεν να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν γενικώς αποδεκτά διαγνωστικά ή ταξινομικά κριτήρια των ReA. Η διάγνωση της ReA βασίζεται στο ιστορικό, τα κλινικά ευρήματα και τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων με τις εργαστηριακές εξετάσεις.